تعرف على برنامج صندوق الضمان الصحي أحد البرامج التي قام مجلس الضمان الاجتماعي بإطلاقها في السعودية. ما هي أهداف هذا البرنامج ؟ وما شروط التسجيل به؟ تابع قراءة المقال لتتعرف على المزيد من المعلومات حول صندوق الضمان الصحي بالسعودية.
حول برنامج صندوق الضمان الصحي
خلال عام 2021م، قام المجلس الخاص بالضمان الصحي في السعودية بإطلاق هذا البرنامج وذلك بهدف تغطية التكاليف التي تتجاوز حدود التغطيات التأمينية المحددة في وثيقة التأمين الصحي الموحدة، وذلك وفق إجراءات وضوابط محددة وتتم بالتنسيق بين المجلس والبنك المركزي السعودي. يعكس هذا البرنامج التزام المجلس بتطوير القطاع الصحي بالسعودية، وتوفير الحماية اللازمة للمستفيدين وأصحاب العمل، إلى جانب مقدمي الخدمات الصحية. وفيما يلي أبرز أهداف البرنامج وفوائده
أهدافه
يهدف صندوق الضمان الصحي إلى تخفيض تكلفة الوثيقة التأمينية بما يساهم على تخفيض تكلفة التأمين على أصحاب العمل للفئات المحددة. كما يهدف البرنامج إلى:
- ضمان استمرارية علاج المستفيدين المشمولين داخل هذا البرنامج، في حال تجاوز علاجهم الحد الأعلى للتغطية التأمينية.
- يهدف البرنامج كذلك إلى تعزيز البيئة التنظيمية والتشريعية الخاصة بقطاع التأمين الصحي وتحسين الاستدامة والابتكار في هذا المجال.
فوائده
للبرنامج العديد من الفوائد المرجوة والتي تعود على شركات التأمين والمستفيدين المنتفعين من التغطيات التأمينية، ومن أبرزها ما يلي:
- تقليل المخاطر على شركات التأمين، وذلك من خلال تغطية تكاليف العلاج التي تتجاوز حدود التغطية التأمينية.
- حماية حقوق مقدمي الخدمات الصحية وذلك من خلال توفير التغطية المالية اللازمة لأعمالهم.
- المساهمة في تحقيق تغطية صحية كاملة وشاملة لجميع المستفيدين من التغطيات التأمينية.
شروط برنامج صندوق الضمان الصحي
تتضمن شروط البرنامج ثلاثة أجزاء، أحدها يتعلق بأهلية العلاج لمستفيدي البرنامج، والثاني يختص بشروط تغطية مستفيدي الضمان الصحي، والأخير يتعلق بالحالات الطبية التي تخضع لأهلية العلاج بالبرنامج. وفيما يلي الشروط الخاصة بكل جزء:
شروط أهلية العلاج لمستفيدي البرنامج
توجد بعض الشروط الخاصة بأهلية العلاج المنتفعين والمستفيدين من البرنامج وهي كالآتي:
- أن تكون المنشأة التي تحمل وثيقة التأمين الصحي، متناهية الصغر أو صغيرة، أو متوسطة حسب تصنيف هيئة منشآت.
- لا تقبل أي طلبات من أشخاص لا يملكون لوثيقة الضمان الصحي المقرة من قبل المجلس.
- يجب أن لا يكون لدى المتقدم للبرنامج تأمين صحي إضافي.
- أن تكون الفترة التي يرغب المقدم الاستفادة فيها من الصندوق تتزامن مع سريان الوثيقة التأمينية الخاصة به.
- مع العلم أن فترة الاستفادة من تغطية البرنامج لا تتجاوز 12 شهرًا عن كل وثيقة تأمينية.
شروط تغطية مستفيدي الضمان الصحي
كذلك توجد بعض الشروط التي يجب على الفئات المؤهلة مراعاتها للاستفادة من تغطية البرنامج. حيث يُغطي البرنامج المطالبات الطبية للمستفيدين الذين تجاوزوا حد المنفعة الأقصى لوثيقة التأمين، وذلك مع الالتزام بالاستثناءات المذكورة في الوثيقة. وفي حال عدم توفر تأمين بديل واستمرار البقاء بالمستشفى بعد انتهاء سريان الوثيقة بسبب علة جارية، كما يُغطي البرنامج التكاليف لمدة تصل إلى 365 يومًا من بداية الحالة، وبحد أقصى لمنفعة البرنامج. ويتوقف البرنامج عن قبول حالات جديدة عند استنفاد المخصص المالي المخصص له.
شروط الحالات الطبية الخاضعة لأهلية العلاج في البرنامج
يقوم البرنامج على تغطية تغطية بعض الحالات الطبية التي قد تخضع لأهلية العلاج ومن حالات العلاج التي تخضع إلى برنامج صندوق الضمان الصحي ما يلي:
- التنويم بالمستشفى، حيث المستفيدين المنومين وقت تقديم الطلب، لا سيما إذا كانت الخدمة الصحية المطلوبة لا تُقدم إلا من خلال التنويم.
- يغطي البرنامج الحالات الطارئة والتي تستدعي التدخل السريع وفق نظام المؤسسات الصحية الخاصة ولائحته التنفيذية.
- يوفر البرنامج التغطية لجلسات الغسيل الكلوي للمرضى غير المنومين.
- يشمل البرنامج الرعاية المنزلية ومراكز الرعاية الممتدة، للمستفيدين التي تتطلب حالتهم ذلك، لكن بشرط دراسة الحالة بالتنسيق مع الفريق الطبي في المجلس.
ما هو مجلس الضمان الصحي بالسعودية ؟
يعتبر المجلس جهة حكومية سعودية ذات شخصية اعتبارية مستقلة. تأسس المجلس في عام 1999م وذلك بناءً على قرار من مجلس الوزراء بهدف الإشراف على تطبيق نظام خاص بالضمان الصحي التعاوني بالسعودية. يشرف المجلس على توفير الرعاية الصحية وتنظيمها لجميع العاملين في القطاع الخاص وأسرهم. ومن أبرز مهام المجلس ما يلي:
- الإشراف على وضمان تطبيق نظام الضمان الصحي التعاوني في السعودية.
- كما يقوم بالرقابة على شمولية التغطية التأمينية الصحية.
- وهي الجهة المخولة باعتماد طلبات مقدمي الخدمات الصحية.
- يعمل المجلس على حل الخلافات الخاصة بتسوية مبالغ المطالبات بين شركات التأمين ومقدمي الخدمة.
في سياق الحديث عن التأمين الصحي تعرف على التامينات الصحية من مجلس الضمان الصحي ومنصة نفيس بالسعودية كما يمكنك التعرف على تطبيق صحتي لتقديم الرعاية الصحية
في الختام، يعتبر صندوق الضمان الصحي احد المبادرات الرائدة التي قام بإطلاقها المجلس الخاص بالضمان الصحي بالسعودية، حيث يهدف إلى تعزيز التغطية الصحية للمستفيدين، لا سيما من تجاوزوا حدود التغطية التأمينية الخاصة بهم. كم يعتبر هذا البرنامج من المبادرات التي تسعى إلى ضمان استمرارية الرعاية الطبية للمستفيدين من التأمينات الطبية وتعزيز قطاع التأمين الصحي بالسعودية.
تحدثنا خلال هذا المقال عن برنامج صندوق الضمان الصحي بالسعودية وأهدافه وفوائده إلى جانب شروط الالتحاق بالبرنامج. لقراءة المزيد من المقالات المنوعة قم بزيارتنا على مدونة بيوت السعودية
